A vegetatív idegrendszeri betegségek kardiológiai vonatkozásai

A vegetatív idegrendszeri betegségek kardiológiai vonatkozásai

 

 

Dr. Bihari Nagy Sándor

 


Vegetatív idegrendszer érző rostjai impulzusokat gyűjtenek az erek falából, a szívből, a mellkasi, hasi, medencei, szervekből, ezeket az impulzusokat a gerincvelőbe, a nyúltvelőbe, hídba, hypothalamusba továbbítják. Az impulzusok ezekből a vegetatív központokból, sokszor, anélkül, hogy a cortexben tudatosulnának efferens impulzusokat generálnak, ezúton szabályozva a zsigereink környezeti változásokhoz történő, minél tökéletesebb alkalmazkodását.

Két fő összetevője van a vegetatív idegrendszernek: a sympaticus és a parasympaticus rendszer. A parasympaticus efferens rostok, elsősorban a III, VII, IX, X agyidegeken keresztül haladnak a zsigerekhez. A sympaticus rostok a gerincvelőből kilépve, a sympaticus ganglionokban átkapcsolva, innerválják a belső szerveket. Más idegelemekhez hasonlóan neurotraszmitterek közvetítésével jut, az efferens információ a szervekhez. A parasympaticus rendszerben az acetylcolin a közvetítő molekula, míg sympaticus rendszerben a noradrenalin. Minden belső szervünk rendelkezik, egyaránt sympaticus és parasympaticus efferens beidegzéssel. A környezeti igényekhez történő alkalmazkodást e két hatás egyensúly eltolódása biztosítja.

A sympaticus rendszer a vészreakciók, alarm helyzetekhez történő alkalmazkodásban játszik szerepet: Pupillát tágítja, légzésszámot fokozza, respirációs volument növeli, a szív frekvenciát emeli, pozitív inotrop hatást gyakorol a szívre, ezzel a perctérfogatot növelni, tudja. Izmokban futó prekapilláris arteriolákat tágítja, ezzel az izmok kapilláris keringését, fokozza. A keringés redistributioját az izmok és az agy felé irányítja, a szisztémás vérnyomás emelkedik. A hasi érterületen prekapilláris arteriola kontrakciója miatt, a kapilláris keringés csökken. A nyálmirigyek, hasnyálmirigy váladék elválasztása és az emésztőnedv elválasztás is csökken. A hólyag detrusor izma elernyed, a hólyag és a végbél záróizma összehúzódik. Ejakuláció, illetve orgazmus ideje alatt, sympaticus hatás érvényesül. Sympaticus hatás érvényre jutásakor a mellékvese velőállományából adrenalin mobilizálódik. Stressz helyzetekben sympaticus hatás érvényesül.

A parasympaticus rendszer a szervezetünk regenerációs folyamataiban vállal főszerepet. A pupillát szűkíti a légzésszámot, respirációs volument csökkenti. A pulzusszám is alacsonyabb lesz. Az izmok és az agy vérellátása csökken, mivel e szervek területén a prekapilláris arteriolák összehúzódnak. A vérnyomás csökken. A nyál és az emésztőnedv elválasztás fokozódik, a bélperisztaltika fokozódik és a hasi szervek vérellátása, megnövekszik. A hólyag detrusor izomzat összehúzódik, a hólyag és végbél sphincter elernyed. Erekcióhoz parasympaticus hatás szükséges.

A vegetatív idegrendszer e kétféle hatása napszakonként is változik. Éjszaka parasympaticus, vagus túlsúly, míg napközben sympaticus túlsúly érvényesül. Évszakonkénti ingadozás is megfigyelhető, nyáron sympaticus télen parasympaticus tónusfokozódás érvényesül. A meteorologiai frontok változása is befolyásolja a vegetatív idegrendszerünk működését. Életkorral kapcsolatos ingadozások is megfigyelhetők. Csecsemőkre a sympaticotonia, iskolás- és serdülőkorra a vagotonia jellemző. A praemenstruacios panaszok hátterében is a vegetatív idegrendszer változásai figyelhetők meg. Heveny fertőző betegségek acut szakában sympaticus, míg a reconvalescens szakban, parasympaticus túlsúly érvényesül. A vegetatív idegrendszerünk működésére hatással van továbbá a stressz, a harmonikus családi légkör megléte, vagy hiánya.

A vegetatív idegrendszer betegségeit dysautonomia gyűjtőnéven definiálják.

A vegetatív idegrendszer működészavarai közé a következő, nagyon heterogén betegségeket sorolhatjuk (a National Dysautonomia Research Fundation besorolása alapján):

I.Catecolamin betegségek

  • Barroreflex zavar
  • Dopamin b hydroxilase hiány
  • Pheochromocytoma
  • Neuroblastoma
  • Chemodectina
  • Familiáris paraganglioma syndroma
  • Tetrahydrobiopterin hiány
  • Aromatikus L aminosav decarboxilase hiány
  • Menkes betegség
  • Monoamino oxidase deficienciák
  • Dopamin metabolizmus zavarai

II. Centralis vegetativ idegrendszeri betegségek

  • Multiplex rendszer atrophia Shy Drager syndroma
  • Parkinson kór

III. Orthostaticus Intolerancia Syndroma

  • Posturalis tachicardia syndroma
  • Mitralis prolapsus syndroma
  • Idiopathiás hypovolaemia

IV. Paroxizmalis vegetatív syncope

V. Perifériás vegetatív betegségek

  • Acut idiopathiás polyneuropathia Guillain Barré syndroma
  • Chagas betegség
  • Diabeteses vegetatív zavarok
  • Familiáris dysautonomia

VI. Egyéb

Pánik betegség

Jelenlegi tanulmányban a posturalis tachicardia syndromával és a mitrális prolapsus syndromával szeretnék részletesebben foglakozni.

Orthostaticus intolerancia syndroma tünettana:

Az irodalmi adatok szerint az USA-ban több mint 500 000 embert érint ez a probléma. A kevéssé tanulmányozott kórképek, közé tartozik. Magyarnyelvű irodalom, szinte alig található ebben a témakörben. A mostanában megjelent kézikönyvek, nem is tárgyalják részleteiben az ide tartozó betegségeket. A klasszikus (30-40 éve megjelent) belgyógyászati és gyermekgyógyászati tankönyvekben, vegetatív dystonia, vegetatív labilitás, orthostaticus hypotensio, neurocirculatoricus asthenia, irritábilis szív, vazoregulatios asthenia diagnózisokkal illették az orthostaticus intolerancia syndromát. A kórkép napjainkban is létezik és elsősorban a fiatal, 35 éves kor alatti, embereket érinti, többnyire a nőket. Az orthostaticus intolerancia syndromát gyakran félrediagnosztizálják, a feszültség, és a stressz okozta pszichiátriai kórképnek, gondolják, vagy sokszor költséges diagnosztikus eljárásokat végzenek, hogy pl. egy fejfájás esetén, a tumor, vagy organikus betegség lehetőségét kizárják. A tünetek gyakran szívizomgyulladás, degeneratív szívizom betegség, fiatal felnőtt korban, pedig, koszorúér betegség gyanúját is kelthetik.

A betegség lényege, hogy a gravitációs hatásokat ellensúlyozó, a vegetatív idegrendszer által regulált, kompenzatórikus keringés redistributio, zavart szenved. A normális vasoregulációs válasz ugyanis, fekvő vagy ülő helyzetből történő felálláskor, a szívfrekvencia 10-15 ütéssel megemelkedik a diastoles vérnyomás 10 Hgmm-el emelkedik, a systoles vérnyomás csekély mértékben változik, minimálisan emelkedik. Orthostaticus intolerancia syndromában az előbbiekben említett testhelyzet változtatáskor, excessiv mértékű pulzusszám emelkedés jelentkezik, amely arra utal, hogy a szív kemény munkával próbálja az agyi erekben a megfelelő véráramlást fenntartani és ehhez a megfelelő vérnyomást, biztosítani. A vérnyomás és pulzus pozícionális szabályozása reflex folyamat. A reflexkör afferens elemei a sinus caroticusban elhelyezkedő arteriás baroreceptorok, valamint a jobb pitvari venás nyomást érzékelő baroreceptorok.

A reflexkör efferens hatásai neuro-hormonalis közvetítéssel érvényesülnek a vasopressin, a renin-angiotensin és az aldosteron valamint, a catecholaminok szintjeinek változása eredményezi a posturális keringés redistributiót. Bármilyen kis hiba, ebben a finom szabályozási folyamatban, orthostaticus intolerancia syndromához vezethet. Orthostaticus intolerancia syndromára a következő tünetek jelentkezése esetén kell gondolni:

  • kifejezett fáradékonyság
  • szédülés
  • hányinger
  • tachicardia palpitáció
  • látászavar
  • izzadékonyság
  • gyengeség (főként az alsó végtagokban)
  • mellkasi dyscomphort érzés
  • légzészavar hyperventillácio
  • migraine vagy fejfájás
  • gyomor bélrendszeri panaszok (irritábilis bél syndroma)
  • szorongás, pánik rohamok
  • gyakori vizelés
  • "gombócérzés" a torokban nyelési nehézség
  • koncentráció képesség csökken, memória romlik.
  • depresszió
  • alvászavar
  • potenciazavar

Orthostaticus intolerancia syndromának két gyakori megnyilvánulási formája van. Ezek megkülönböztetése finomabb diagnosztikai módszerekkel lehetséges: 1. Posturalis tachicardia syndroma, amikor az előbb említett tünetekről panaszkodik a beteg. A tünetek miatt nagyon gyakran átesett már többféle, költséges vizsgálaton, melyek organikus betegségek kizárására irányultak. A vizsgálatok természetesen semmilyen szervi betegséget nem igazoltak.

A posturalis tachicardia syndroma, (amelyet, a klasszikus tankönyvekben vegetatív dystonia névvel illettek) a klinikai gyakorlat szempontjából (Kamarás professzor szerint) két típusba sorolható. Az egyik a sympaticotoniás típus, a másik a vagotoniás vagolabil állapot. A sympaticotoniás típusú emberek vékony testalkatúak, ingerlékenyek, nyugtalanok, bőrük meleg tapinthatú, szemük fénylő, csillogó, a mellkas bőrén szabálytalan alakú piros hyperaemiás foltok jelennek meg. A serdülőknél a nyakon gyakran struma tapintható. A tünetek a szív sympaticus beidegzésének a nervi accelerantes túlsulya miatt alkulnak ki. Biokémiai szinten a változások a szükségesnél nagyobb mennyiségű noradrenalin termeléssel magyarázhatók. A catecholamin hatás fokozódása, pozitív chronotrop, dromotrop és inotrop hatást gyakorol a szívizomzatra, ami a percvolumen növekedéséhez vezet. Hyperkinetikus keringés alakul ki. A fizikális vizsgálat során a tachicardia mellett, az első hang szívcsúcs felett dobbanó, sokszor ugyanitt hangos harmadik hangot is lehet hallani, melyet a szív bázisa felett hallható hangos kaparó jellegű systoles kiáramlási zörej kísér és a második hang kettőzöttsége, csökken. Ilyen sympaticotoniával, hyperkineticus keringéssel, a heveny infekciók kezdeti szakában is találkozhatunk. Feltételezések vannak arra vonatkozóan, hogy, a sympaticotoniás, hyperkinetikus keringésű gyermekek egy részéből esszenciális hypertoniás felnőttek vállhatnak, bár az irodalomban nem található olyan adat, hogy ezt a feltételezést hosszú távú utánvizsgálatokkal alátámasztották volna.

A posturalis tachicardia syndroma, másik, vagotoniás vagolabil típusában, sápadtság, fáradékonyság, aláárkolt szemek jellemzőek. Este nehezen alszanak el, reggel nehezen ébrednek, korán kelés esetén hányingerük van. Gyakran étvágytalanok hasfájásról fejfájásról panaszkodnak, könnyen collabálnak, fulladásérzésről panaszkodnak, sokszor mélyeket sóhajtanak. Ezeket a tüneteket, a szívet beidegző vagus rostok működésének túlsúlya okozza. A vagus túlsúly, negatív cronotrop, dromotrop és inotrop hatást eredményez. A keringés perctérfogata csökken. Fizikális vizsgálatkor bradikardiát, sinus arrythmiát találunk. Az első hang lehet hangos, de lehet halk is, a pitvar-kamrai átvezetési idő függvényében. A szívcsúcs, vagy a mesocardium felett, hangos harmadik hang hallható. A szívcsúcs, a mesocardium, vagy a pulmonális felett fúvó, zenei jellegű systoles kiáramlási zörej hallható. A második hang fiziológiásan kettős. Mind a hyperkinetikus keringésben, mind a vagotoniában hallható systoles szívzörej az ártalmatlan, accidentalis szívzörej kategóriába tartozik.

A posturális tachicardia syndroma diagnózisát segíti a Shellong próba, melynek során megmérjük a beteg vérnyomását és pulzus számát, fekve, majd álló helyzetben is, 5 perc és 10 perc egyhelyben állást követően. Amennyiben a vizsgált személy posturális reakciója normális, a pulzus szám álló helyzetben 10-15 ütésnél nagyobb mértékben nem emelkedik, a diastoles vérnyomás érték 10 Hgmm-el emelkedik, míg a systolés érték minimális emelkedést mutat, de semmiképpen sem csökken.

Posturalis tachicardia syndromában, álló helyzetben a pulzus szám emelkedése jóval meghaladja a 10-15 ütést, a systoles és a dyastolés vérnyomás is csökken, orthostaticus hypotensio alakul ki. A diagnosztikát tehát segíti, az organikus betegségek hiánya, a panaszok megléte, és a Shellong próba pozitivitása. Posturalis tachicardia syndromához gyakran társuló EKG eltérés, az ingerképző centrum vándorlása, a sympaticotoniás repolarizációs zavar, a sinus coronarius ritmus, a supraventricularis, ventricularis extrasystolia, a vagotoniás repolarizációs zavar, a pótsystole, az I-II fokú atrioventricularis block, a laterális mellkasi elvezetésekben látható nagy csúcsos, vegetatív T hullám, amely az R amplitúdó 1/3-át meghaladja, ST szakasz elevációjával is társulhat. Az itt felsorolt EKG eltérések orthostaticus tachicardia syndromában a parasympaticus, vagy sympaticus tónus fokozásával megszüntethetők. Az EKG diagnosztika szempontjából, igen jól használható a mindennapi gyakorlatban, Kamarás professzor által javasolt vagus illetve sympaticus tónus fokozására alkalmas próbák elvégzése. Sympaticus tónus fokozására irányuló próbák:

  • Orthostaticus EKG: A próba lényege, hogy fekve készített EKG felvételt, a felállás után közvetlenül álló helyzetben készített felvétellel hasonlítjuk össze. A próba során a vagus túlsúlyon alapuló összes EKG eltérés megszűnik az álló felvételen.
  • Terheléses EKG: Terhelést követően álló testhelyzetben készített EKG felvételen, a nyugalmi EKG-n látható vagotoniás eltérések eltűnnek.
  • Atropin terhelés: Nyugalmi EKG elkészítését követően, Atropin injekciót kap a beteg, majd, egy, két, és három óra múlva készített EKG felvételen a vagotóniás hatások megszűnését figyelhetjük meg.

A vagus tónus fokozására irányuló próbákkal, a sympaticotonia okozta EKG eltérések szüntethetők meg, prompt. Ezek a próbák a következők:

 

  • Alvó EKG készítése: Az alvás, fiziológiás vagotoniás állapot, így ilyenkorkészített EKG felvételen, a sympaticotoniás eltérések eltűnnek.
  • Per os káliumterhelés: Normál vese funkciójú beteg esetén, mellékhatása nincs. 2-3 g KCl adását követően egy, kettő, majd három óra múlva EKG-t készítünk, melyen a korábbi nyugalmi felvételhez képest a sympaticotoniás hatások megszűnését látjuk.

2. Mitralis prolapsus syndroma előfordulási aránya a gyermekpopulációban különböző felmérések eredménye szerint 9-11%. Az esetek nagy része azonban rejtve marad, főként akkor, ha az illető tünetmentes. A betegség lényege, hogy a bal oldali pitvar-kamrai billentyű kötőszöveti elemei lazák, a billentyű függesztő rendszere is kissé elongált, emiatt a billentyű, a bal kamra systole alkalmával, a bal pitvar felé hátra boltosul, prolabál. A prolapsust billentyű elégtelenség is kísérheti. 1. ábra

 

1. ábra a mitrális billentyű prolapsusa

A betegek vékony astheniás testalkatúak, gyakori a mellkasfal deformitás, a vérnyomásuk alacsony, izületeik hyperflexibilisek, fokozott dermografizmus jellemzi őket. Amerikai felmérések szerint a betegek jórésze, 60%-a tünetmentes. A betegek 40 %-a panaszkodik a korábban említett tünetekről, 1%-uk súlyos panaszokkal küzd. A tünetmentes, illetve tünettel rendelkező betegekre, nagyrészt jellemző, hogy a szívcsúcs felett, vagy a mitralis areában meso, vagy telesystoles clicket lehet hallani és az esetek egy részében, meso vagy telesystoles zörejt. A click illetve a zörej sokszor fekvő helyzetben alig, vagy egyáltalán nem hallható. Ülő, álló, illetve, előre hajló testhelyzetben a zörej és a click jelentősen felhangosodik. A 2. ábrán látható a hallgatózási eltérés phonocardiogramja.

2. ábra: telesystoles click és zörej mitralis prolapsusban

EKG vizsgálat során, mitrális prolapsus esetén, előfordul, hogy repolarisatios zavarokat, ST depressiot, vagy elevációt, T hullám eltéréseket, lapos vagy negatív T hullámokat látunk, mely szívizom betegség gyanúját is keltheti. QT idő megnyúlás is lehetséges. Főként gyermekkorban, a mitrális billentyű prolapsushoz, gyakran társul supraventricularis, vagy ventricularis ritmuszavar. A ritmuszavar súlyossága rendszerint korrelál a billentyű insufficiencia súlyosságával.

Mitrális prolapsus syndroma esetén egyértelmű diagnosztikus jel, echocardiográphiás vizsgálatnál, a parasternalis hosszú ferde metszetben 2 dimenziós vizsgálat, illetve M-mód vizsgálat során látható mitrális billentyű hátra mozdulása a bal pitvar felé, a systole végén, mely társulhat billentyű insufficienciával. A billentyű elégtelenséget, doppler echo vizsgálattal lehet bizonyítani. 3. ábra

3. ábra Parasternalis hosszú ferde metszetből a mitralis prolapsus 2D és M mód echo képe

Az orthostaticus intolerancia syndroma esetén használatos kezelés, részben gyógyszeres, részben nem gyógyszeres. A nem gyógyszeres kezeléshez tartozik a diéta, mely megfelelő, lehetőleg egyénre szabott kiegyensúlyozott táplálkozást jelent. A koffein tartalmú kávét eliminálni kell az étrendből, mivel a sympaticus rendszer szempontjából stimuláns hatása van. A cukorbevitelt csökkenteni kell. Főként a krisztalloid cukrokat és a csokoládékat, ezek szintén stimulálják a vegetatív idegrendszerünket. Koradélután magas fehérje tartalmú ételek bevitele például sajt fogyasztása jótékony hatású. Mitralis prolapsus esetén a fogyókúrás pilulák fokozzák a betegség tüneteit. A kellő mennyiségű napi folyadékbevitel a tüneteket jelentősen csökkentheti, főként a szédülést és fáradékonyságot enyhíti. A rendszeres testmozgás jelentősen javít a beteg állapotán. Főként az aerobic típusú gyakorlatok, a séta, a futás, az úszás és a kerékpározás jótékony hatású.

A Tolna Megyei Gyermekkardiológia Szakrendelés beteganyagában megvizsgáltuk, milyen arányban fordul elő az orthostaticus intolerancia syndroma előbb említett két formája. Milyen tüneteket okoz leggyakrabban, és milyen kezelési lehetőségek jönnek szóba a gyógyítás során?

Vizsgálati anyag és módszer: 1999. 03. 01-től, 1999. 11. 30-ig terjedő kilenc hónapos időszakban 1562 betegvizsgálat történt szakrendelésünkön. A rendelésünk újszülött kortól 20-22 éves korig látja el a kardiológiai panaszokkal érkező gyermekeket, serdülőket és fiatal felnőtteket. A vizsgált betegek 6 %-ánál, 89 betegnél posturális tachicardia syndroma igazolódott. 39 fiúnál és 50 leánynál. A beteganyagunk 2%-ánál 37 betegnél diagnosztizáltunk mitrális prolapsust. 32 leánynál és 5 fiúnál. A mitrális prolapsusos betegek közül azonban csak 8–nak volt panasza. 4. ábra

4. ábra

Az általunk vizsgált páciensek panaszai gyakoriság sorrendjében a következők. Leggyakrabban mellkasi szúró fájdalomról illetve mellkasi dyscomphort érzésről panaszkodtak, ezt követte a fejfájás, szédülésérzés főként álló helyzetben, collaptiform rosszullét egy vagy több alkalommal előfordult ezeknél a betegeknél. Palpitáció érzésről, szaladó pulzusról ritkábban panaszkodtak. A hasfájás még ritkábban fordult elő. Sok betegünknél cheilitis, fokozott dermografizmus, tenyérizzadás, arckipirulás is jelentkezett kísérő tünetként. A Posturális tachicardia syndromás betegeink mindegyike a tünetei miatt kereste fel rendelésünket. Ezt a diagnózist akkor állapítottuk meg, ha a fenti tünetek valamelyike, vagy egyszerre több is előfordult. A betegnél, a fizikális vizsgálat, az EKG, esetleg az echocardiográphiás vizsgálat, organikus szívbetegség, gyulladásos vagy degeneratív szívizom betegség lehetőségét kizárták. Az EKG vizsgálat során az esetek 85-90%-ában a laterális mellkasi elvezetésekben nagy csúcsos, az R hullám egyharmadát meghaladó vegetatív T hullámokat láttunk. Az elvégzett Shellong próba pozitívnak bizonyult. Az anamnesisben gyakran szerepelt hurutos betegség, melynek a reconvalescens szakában jelentkeztek a vegetatív tünetek. 5. ábra

5. ábra

A posturalis tachicardia syndromás betegek számának télvégi, tavaszi illetve őszi halmozódása figyelhető meg. 6. ábra

6. ábra

A mitrális prolapsus syndromára nem a tünetek terelték elsősorban a gyanút, hiszen 37 betegünk közül, mindössze 8-nak volt tünete. Ezeket a gyermekeket elsősorban a szívzörej miatt küldte vizsgálatra a háziorvos. Ebben a betegcsoportban az astheniás testalkat volt jellemző. A fizikális vizsgálat során fekvő helyzetben sokszor jellegtelen systoles zörejt lehetett hallani. Ülve illetve állva is megismételtük a hallgatózást és ekkor a szívcsúcs felett mesosystoles, vagy telesystoles clicket hallottunk, melyet gyakran kísért meso, vagy telesystoles zörej. Azokban az esetekben, ha ezt a jellegzetes hallgatózási leletet észleltük, mindig elvégeztük az echocardiográphiás vizsgálatot, és akkor mondtuk ki a mitrális prolapsus diagnózisát, ha a parasternalis hosszú ferde metszetben 2 dimenziós képen a mitrális billentyű első vagy hátsó vitorlája systoleban a bal pitvar felé láthatóan hátra mozdult, és M mód vizsgálat során ugyanebben a metszetben a billentyű hátra mozdulás mértéke meghaladta a 3 mm-t. Minden esetben doppler vizsgálatot is végeztünk és vizsgáltuk a billentyű insufficientia mértékét. A mitrális prolapsus syndromás eseteink 70%-ánál enyhe, csak a billentyű síkjában észlelhető regurgitációt találtunk. 20%-ban nem találtunk insufficienciát, 10%-ban jelentős mértékű billentyű elégtelenség társult a prolapsushoz. Érdekes módon nem mindig sikerült korrelációt találni az esetleges panasz jelentkezése és a billentyű elégtelenség mértéke között. Voltak betegek, akiknek panaszuk jelentkezett jelentéktelen mértékű insufficiencia mellett is, míg, jelentős mértékű mitrális regurgitáció mellett több beteget is panaszmentesnek találtunk. 7. ábra

7. ábra

Orthostaticus intolerancia syndromás betegeink közel felének a diagnózis megállapítását követően, az életkornak megfelelő, California Fitness által forgalmazott, folyamatos felszívódású, az ásványi anyagokat szerves kötésben tartalmazó, multivitamin készítményt javasoltunk. Az esetek másik felét pedig, a korábbi terápiás hagyományoknak megfelelően, kezelésben nem részesítettük, hiszen az organikus megbetegedés lehetőségét kizártuk. Az eredményeket a 8.ábra mutatja.

8. ábra

A panasszal bíró mitrális prolapsus syndromás betegeket is két csoportra osztottuk. Az egyik csoport kapta, a hagyományos beta blockoló kezelést, míg a másik csoportot a California Fitness multivitamin készítményeivel láttuk el. Az eredményeket a 9. ábra mutatja.

9. ábra

(Billentyű insufficienciával társuló mitralis prolapsus esetén természetesen endokarditis profilaxist is javasoltunk.)

Megbeszélés. Az előbb ismertetett eredmények, azt igazolják, hogy orthostaticus intolerancia syndroma, régebbi nómenklatúrával élve vegetatív dystonia napjainkban is előfordul, mégpedig a gyermekkardiológia szakrendelésen megforduló betegek 8%-ánál találkoztunk ezzel a kórképpel. A 11-15 éves korosztályban a betegforgalmi adatok alapján az orthostaticus intolerancia syndroma elfordulása eléri a 17, 5%-ot. Ha a gyermekkardiológiai rendelésen panasz miatt jelentkező betegek számát tekintjük, akkor, a panaszos betegek 90-95%-át orthostaticus intolerancia syndromában szenvedő betegek teszik ki. Differenciál diagnosztikai szempontból sem jelentéktelen ez a kórkép, hiszen sokszor komoly organikus betegség gyanúját keltheti és sokszor költséges diagnosztikus eljárások igénybe vételét, teszi szükségessé. Vizsgálatainkkal arra is szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy, főként a posturalis tachicardia syndroma esetén a korábbi gyakorlatnak tekinthető terápiás nihilizmus, ma már nem állja meg a helyét. Továbbá, úgy tűnik, hogy szoros összefüggés van a vitamin, ásványi anyag bevitel és a posturalis tachicardiás tünetek jelentkezése között, illetve megfelelő vitamin és ásványi anyag supplementáció a mitrális prolapsus tüneteit is jól tudja enyhíteni. Ezt a feltevést az is bizonyítani látszik, hogy orthostaticus intolerancia syndroma mindkét esete gyakrabban fordul elő serdülőkor környékén, amikor, a szervezet vitamin és ásványi anyag igénye megnövekszik, valamint a tavaszi és őszi hónapokban, amikor a vitamin és ásványi anyag bevitel a táplálékkal csökken. (A 3-as és az 5-ös ábrán a posturalis tachicardiás és a mitrális prolapsusos esetek 16-20 éves korcsoportban látható csökkenését látszólagosnak gondoljuk, ugyanis ebbe a korosztályba tartozó betegek egy része, valószínűleg a felnőtt kardiológia rendelést kereste fel így, a mi adataink között, nem szerepelnek.)

A vitaminok, ásványi anyagok és a vegetatív idegrendszeri szabályozás összefüggése: A vegetatív idegrendszer működése segíti szervezetünket a gyorsan változó környezeti hatásokhoz való alkalmazkodásban. Ez a folyamat a sympaticus és parasympaticus rendszer egyensúlyának és környezeti hatások következtében kialakuló, egyensúly eltolódásának köszönhető. A vegetatív idegrendszer az adrenerg és kolinerg neurotranszmitterek közvetítésével végzi a tevékenységét. A transzmitter működés finom regulációja teszi lehetővé a gyors alkalmazkodást. A szabályozás sejtszinten valósul meg a noradrenalin, acetylcolin szintézis, kiszabadulás, lebomlás üteme határozza meg, hogy milyen hatás érvényesül. Az élettevékenységek harmóniáját elsősorban az adrenerg transzmitterek finom regulációja biztosítja. A szabályozás a transzmitter szintézisben és lebontásban résztvevő enzimek működésének fokozásával illetve gátlásával valósul meg. Ha ez a kényes egyensúly felborul, akkor az a dysautonomia valamelyik formájához vezet. Klasszikus példa erre a familiáris dysautonomia, amely a dopamin hydroxilase enzim hiány, következtében jön létre. Az enzim hiánya genetikai hiba következménye és csökkent noradrenalin termelés miatt motilitás zavart okoz. Ez a betegség a Földközi Tenger Keleti medencéjében a zsidó lakosság körében gyakori. A Parkinzon betegség is dopamin és noradrenalin depleción alapul, ami a dopa dekarboxilase enzim és az aromás aminosav dekarboxilazok működés csökkenése következtében alakul ki.

Orthostaticus intolerancia syndroma esetén is, valószínűleg az adrenerg neurotranszmitter anyagcsere átmeneti zavara okozhatja a tüneteket.

A katekolamin szintézis a fenilalaninból indul. Első lépése a fenilalanin tirozinná alakulása. Ezt a fenilalanin monooxidase enzim katalizálja, a folyamat NADPH-NADP átalakuláshoz kötött, így nikotinsavat, cinket, vasat és molibdént igényel. A második lépés a tirozin, dopává alakulása. Ezt a tirozin hydroxilaze enzim végzi. Működéséhez vas szükséges. Harmadik lépésben a dopából, dopamin lesz, dopa dekarboxilaze enzim hatására. Ez az enzim koenzimként piridoxint, B6 vitamint igényel. A dopamin mint subsztrát feed back mechanizmussal szabályozza a második lépést, azaz a tirozin hydroxilase enzim működését és ezen keresztül a noradrenalin termelés mennyiségét is. Negyedik lépésben a dopamint, a dopamin beta hyrdoxilase enzim, noradrenalinná alakítja. Ez utóbbi enzim működésében a C-vitamin és a réz szerepel koenzimként. A noradrenalin az a transzmitter, amely az adrenerg hatások létrejöttéért felelős a vegetatív idegrendszerben. Az adrenerg-kolinerg egyensúly és egyensúly eltolódás gyors és hatékony megvalósításához az is szükséges, hogy a noradrenalin hatása reverzibilis legyen, azaz ha adrenerg hatásra már nincs szükség, akkor gyorsan eliminálódjon. Ezt a folyamatot a noradrenalin lebontása biztosítja. A noradrenalint részben a katechol-O-metil traszferáz, részben a MAO (mono-amino oxidase) bontja le. A MAO enzim kofaktora a réz és a flavonoidok. A katekolaminok metabolizmusának tanulmányozása, arra hívhatja fel a figyelmünket, hogy a szintézist és a lebontást végző enzimek, csaknem mindegyike vitamin és ásványi anyagfüggő. Ez lehet a magyarázata annak, hogy az orthostaticus intolerancia syndromás betegek tüneteit a multivitaminok jelentős mértékben csökkentették. A vashiány természetesen a tüneteket fokozza és vashiány esetén, a multivitaminokban lévő vas nem elegendő a vashiány megszüntetéséhez, ilyenkor vas supplementácio külön is szükséges.

Napjainkban a környezet szennyező vegyületek, és hatások száma megközelíti a tízezres nagyságrendet. Ezek mindegyike szabadgyököt hoz létre a szervezetünkben. Az ilyen módon kialakult oxidatív stressz molekuláris szinten hozzájárul a krónikus betegségek, a szív-és érrendszeri betegség, az allergiás betegségek és a rosszindulatú daganatok kialakulásához. A szervezetünk rendelkezik természetes antioxidáns rendszerekkel, amelyek felveszik a harcot az egyre növekvő számú szabadgyökökkel szemben. Ezek a szabadgyök csapdák redox rendszerek, melyek szintén vitamin és ásványi anyag koenzimekkel működnek. A NAD (nikotinamid-adenin-dinukleotid) és a NADP (nikotinamid-adenin-dinukleotid foszfát) rendszerek nikotinsav, cink, vas, és molibdén koenzimekkel működnek. A FAD (flavin-adenin-dinukleotid) rendszer működéséhez flavonoidok és B2 vitamin szükséges. A citochrom oxidase rendszerek koenzimként vas és réz ionokat használnak. A természetes antioxidáns rendszerek része a C-vitamin az E vitamin és szelén is.

Azok az antioxidáns rendszerek kerültek itt felsorolásra elsősorban, amelyek a katekolaminok metabolizmusában résztvevő enzimekkel azonos koenzimeket használnak, azaz működésükhöz ugyanazok a vitaminok és ásványi anyagok szükségesek. A B vitamin sorozat tagjai a fehérje szintézis koenzimeiként is működnek. Ebből az következik, hogy az itt felsorolt vitaminoknak és ásványi anyagoknak ki kell szolgálni prosztetikus csoportként a serdülőkorban, a növekedéshez szükséges fehérje szintetizáló enzimeket, a neurotranszmitter metabolizmus enzimeit és a szabadgyök kötő enzimrendszereket is. Mivel a környezetünkben a szabadgyökök száma az utóbbi évtizedekben megsokszorozódott, így, a gyökkötő rendszerek subsztrátjai is megnövekedtek, vagyis a feladatuk megfelelő ellátásához egyre több koenzimre, azaz vitaminra és ásványi anyagra van ezeknek az enzimeknek szüksége. Serdülőkorban a növekedés gyors üteme szintén növeli a vitamin ásványi anyag szükségletet. A rendszertelen kevés növényi alkotóelemet tartalmazó táplálkozás, főként a télvégi, tavaszi és őszi hónapokban, nem biztosítja a szervezet számára a megfelelő, vitamin és ásványi anyag ellátottságot, melynek első jelei az orthostaticus intolerancia syndroma tüneteinek jelentkezésében nyilvánulnak meg. Az orthostaticus intolerancia syndroma viszonylag nagy arányú előfordulása beteganyagunkban, felhívja a figyelmet arra, hogy a ma Magyarországon elfogadott vitamin és ásványi anyag napi beviteli normákat, talán revideálni kellene, és célszerű lenne a XXI. század szükségleteihez igazítani. A mai táplálkozási szokások mellett, szükség van, vitamin és ásványi anyag supplementációra, melyet legegyszerűbb táplálék kiegészítők formájában bevinni a szervezetünkbe.

Irodalomjegyzék:

Vissza dr Bihari magánrendelésére