Dr. Bihari-Nagy Sándor, Szemes Rita

Tolna Megyei Balassa János Kórház Gyermekkardiológia Szakrendelés

Az utóbbi évtizedekben a gyermekgyógyászat subspecializációja figyelhető meg. Ezzel párhuzamosan a gyermekkori, főként a serdülőkori testsúlyfelesleggel kapcsolatos esszenciális hipertóniás gyermekek száma növekedést mutat, nagyjából változatlan számú szekunder (renalis ill endokrin) hipertóniás beteg mellet, akik korábban több évtizeddel ezelőtt a gyermekkori hipertóniás populációt alkották. Ez utóbbi csoportot korábban is és jelenleg is a gyermeknefrológusok és gyermek endokrinológusok gondozták,

Az újonnan megjelent obez metabolikus szindrómás primer hipertóniás serdülő populációnak akik egyre nagyobb és egyre növekvő betegpopulációt alkotnak, specializálódott rendelések nem állnak rendelkezésükre. Ezek a betegek gyermeknefrológia gyermek endokrinológia, gyermekkardiológia, vagy általános gyermekgyógyászati rendelésekre járhatnak gondozásra oda ahol felvállalják a gondozásukat. Ez intézményenként különböző.

A mi intézményünkben a gyermekkardiológia rendelés vállalta fel ezt a feladatot évtizedek óta. A hipertóniás betegek számának alakulása rendelésünkön 20 év alatt 1.ábra.

1.ábra

A diagnosztikában a legutóbb 2019 februárban a Gyermekgyógyászatban megjelent útmutatásokat követjük. (Reusz György dr, Szabó László dr, Kis Éva dr)

Az útmutatóban használatos életkor és testmagasság függő percentilis táblázatokat alkalmazzuk a diagnózis felállítása során (2. táblázat).

A hipertónia diagnózisának megállapításához sok, legalább 20-30 különböző időpontban mért nyugalmi vérnyomás érték szükséges. Ezért mi a diagnózis biztosításához, gyanú esetén, minden esetben elvégezzük az ABPM vizsgálatot, a 24 órás vérnyomás monitorizálást. Ez a vizsgálat, az esetek nagy részében objektív és biztosítja a diagnózishoz szükséges mintavétel számot. A diagnózis felállításának kritériumaként a 2019-es útmutató ABPM átlagvérnyomás systoles és diasztoles 95 percentilis értékeit használjuk testmagasságra vonatkoztatva

3.táblázat

Gyógyszeres kezelést akkor kezdünk, ha az ABPM vizsgálat során az átlag systoles és diastoles vérnyomás érték meghaladja a testmagasságra vonatkoztatott 95 percentilis értéket 3.táblázat. Gyógyszeres kezelés azért szükséges, mert a gyermekkori, serdülőkori magasvérnyomás is okozhat szervkárosodást és ha felnőttkorra is perzisztáló marad, abban az esetben, cardiovascularis rizikófaktorként szerepelhet.

Rendelésünkön áttekintettük 2019.december 1-től 2020.december 1-ig a hipertónia miatt gondozottak életkor és terápia szerinti megoszlását 4.ábra. Az előbb említett időszakban 86 hipertóniás beteget gondoztunk. A betegek 10-19 éves korúak voltak. A 86 gondozottból 2 (2,32%) volt szekunder hipertóniás a többi gondozottunk primer esszenciális hipertóniának bizonyult. Gondozottaink közül 69 (80,23%) volt túlsúlyos illetve obez.

4.ábra

Gyógyszeres kezelésre a felnőttek ellátására használatos gyógyszereket használják a gyermekgyógyászok. Sok esetben “off label” módon. Azaz az alkalmazási előiratban az szerepel, hogy bizonyos életkor alatti alkalmazásról nincs tapasztalat. Ennek az oka pedig az hogy a gyógyszergyárak számára a gyermekpopuláció betegségek szempontjából kicsi eladási potenciált jelent és nem igazán éri meg, a felnőtt gyógyászatban használt gyógyszerekkel költséges, korcsoportos fázis III vizsgálatokat vagy studykat végezni.

A 2019-es gyermekkori hipertónia útmutató szerint a gyógyszeres kezelés alapelve, hogy két különböző támadáspontú szer, alacsonyabb dózisban kevesebb mellékhatással rendelkezik mint egy szer maximális dózisban.(A mi beteganyagunkban monoterápia az esetek nagy többségében elegendő volt és nem kellett a maximális dózist alkalmaznunk.) Másik therápiás elv, hogy elsőként választandó szer a béta blokkoló, ACE gátló vagy ARB csoport. Az obez hipertóniában hypothiazid típusú diureticumot javasol az ajánlás. A béta blokkolók többsége főként azok amik alkalmazási előírat szerint gyermekkorban is alkalmazhatók, obez metabolicus szindrómásoknál előnytelen anyagcsere hatásokkal rendelkeznek (inzulinrezisztenciát és hyperlipidemiát okoznak metoprolol, propranolol. (A béta blokkolók között, az alfa béta blokkoló hatású carvedilol, kivétel ilyen szempontból, hiszen a cukor és a zsír anyagcserét is előnyösen befolyásolja obez hipertóniások esetében, de gyermekkori tapasztalat nincs vele tehát csak “off label” használható. Emiatt a 2019-es ajánlásban nem is említik a terápiás fegyvertár részeként.)

Rendelésünkön az említett egy éves periódusban a gyógyszeres kezelés az alábbi 5.ábrán látható módon épült fel. Az ARB kezelést, rendelésünk esetében betegeink 22%- a esetén alkalmaztunk, ez, 94,8%-ban olmesartan, Laresin kezelést jelentett.

.

5.ábra

ACE gátló versus ARB

A renin angiotenzin rendszer (RAS) jelentős szerepet játszik az arteriolák simaizomtatának kontrakció szabályozásában és a keringő vérmennyiség szabályozásában. A RAS túlműködése hipertóniához vezető tényezők fontos szereplője.

A renin angiotenzin rendszer több ponton szabályozható, illetve visszafogható bizonyos gyógyszercsoportok alkalmazásával (6.ábra).A gyermekkori hipertónia kezelésben az angiotenzin konvertáz (ACE) inhibitorokat. illetve az angiotenzin 1 receptor blokkolókat (ARB) használjuk. Előbbiek régebb óta használatosak és több gyermekkorban alkalmazási előírat szerint is használható készítmény létezik. Utóbbiak később kerültek a terápiás fegyvertárba és a gyermekgyógyászok nagy örömére néhány ARB készítmény gyermekeknek is indikálható, alkalmazási előírat szerint. ( Ilyen készítmény a Laresin, olmesartan.)

Az ACE gátló gyógyszerkészítmények, a kevéssé vazoaktív angiotenzin I, kifejezetten erős vasoconstrictor angiotenzin II -vé alakulását akadályozzák meg, ilyen módon csökkentik a vérnyomást. Az ACE gátlók azonban a bradikinin inaktiválását is akadályozzák amely folyamat a bradikinin okozta száraz köhögésért és az angioedemás mellékhatásokért felelős. Az egy éves beteganyagunkban egy betegünk esetében kellett száraz köhögés miatt az ACE gátlót ARB-re cserélni. Másik probléma az ACE gátló készítményeknél a vérnyomáscsökkentő hatás elmaradása, ami az angiotenzin I, angiotenzin II -vé alakulásának nonACE alternativ, cymasok katalizálta útjának köszönhető. Beteganyagunkban egy ilyen eset is előfordult, ARB készítményre váltás a problémát megoldotta.

AZ ARB készítmények a vasoaktív angiotenzin II receptorkötődését szelektiven az angiotenzin 1 receptorokon gátolja. Ezzel az arteriolák vasoconstrictióját megszünteti, ami vérnyomáscsökkenést eredményez. Ezt a hatást fokozza, az angiotensin 2 receptorok stimulálását követő vasodialtatio, valamint, az aldosteron elválasztás csökkenésével járó diureticus hatás.

Összefoglalva, az ARB csoportba tartozó gyermekgyógyászati hivatalos indikációval rendelkező olmesartant (Laresint) nagyon jól be tudtuk illeszteni a rendelésünkön gondozott hipertóniás betegek kezelési protokolljába. Mellékhatásprofil szempontjából lényegesen előnyösebb a korábban használt ACE gátlóknál. Egyetlen esetben kellett az olmesartant, valsartanra cserélni, normotenzio mellett kialakult fejfájásos panaszok miatt. Élettani előnyei mellett, sajnos az árversenyben alul marad az ACE gátlókkal szemben. TB támogatással nem rendelkezik, szabadáras és betegeinktől tudjuk, hogy sajnos vannak patikák ahol 100-200% os árrést alkalmaznak. Főként, ez az oka, hogy az ACE gátlót szedő, normotenziós, egyensúlyban lévő gondozottainknál nem változtattuk meg a terápiát ARB-re .

Szekszárd 2020.

Felhasznált irodalom:

Reusz György dr. Szabó László dr. Kis Éva dr. Lektorálta: Ablonczy László dr. Útmutató a hypertonia csecsemő és gyermekkori ellátásához Gyermekgyógyászat 2019 február.

Antihypertensives: ACE-Inhibitors, Sartans and More | Lecturio